知らないと損する!休職中も安心して生活できる傷病手当金の手続き方法

包帯
スポンサーリンク

病気や怪我が原因で仕事に行けなくなった経験はありませんか?

休職して有給を使いきっていた場合、無給になってしまったら、生活して行くことができません。

 

そこで利用できるのが「傷病手当金」です。

この制度を使えば休職中もある程度の収入が確保できるため、経済的な心配をすることなく安心して療養に専念することができます。

 

しかし、傷病手当金という制度自体、聞いたことがない方もいらっしゃるかと思います。

手続き方法がわからないと、貰えるはずの傷病手当金が貰えなくなってしまうかもしれません。

この記事では、傷病手当金を申請するために私が実際にやったことをまとめました。

 

スポンサーリンク

傷病手当金とは

傷病手当金は、病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給されます。

出典:全国健康保険協会-協会けんぽ

つまり病気や怪我で仕事を休み無給になったときに、支給されるお金のことです。

ここからは私の例を紹介しながら制度について詳しく説明していきます。

 

傷病手当金が受けられる条件

傷病手当金は、これらの条件を全て満たしているときに支給されます。

業務外の病気や怪我の療養のための休業であること

健康保険を使って受ける治療だけでなく、自費で診療を受けた場合でも、仕事を休まなければならない証明があるときは支給対象となります。

⇒健康保健を使って心療内科で休職の診断を受けました。

業務上・通勤災害によるものは労災保険の給付対象になるため支給されない。

美容整形などの病気とはみなされないものも支給されない。

仕事に就くことができないこと

仕事を休まなければならない判定は、療養担当者主の意見等を基に業務に耐えられるかを判断されます。

⇒心療内科の主治医に適応障害のため休職の必要があると診断された。

3日間連続して休み、4日目以降にも仕事に就けなかった日があること

病気や怪我の療養のため連続して3日間欠勤し、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。

⇒1ヶ月の休職の必要があると診断書に書いてあったため、日勤後に診断書を提出し、休職4日目の分から支給されました。

欠勤3日間は待機期間となるため、待機期間の間に出勤すると支給対象にはなりません。

休んだ期間に給与の支払いがないこと

病気や怪我で休業している期間に給与が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。

⇒入職半年未満であったため有給はなく、休職中は給料の支払いはありませんでした。

 

スポンサーリンク

傷病手当金支給のために必要な手続き

健康保険傷病手当金支給申請書

を提出するだけです。

 

⇒私は会社で用意してくれていたので、このうちの被保険者記入用の内容に従って記入しました。

事業者記入用は会社の方に書いていただき、療養担当者記入用は診察時に主治医に書いてもらいました。

支給される金額

1日当たりの金額:【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷30日×(2/3)

⇒支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日、私の場合は休職4日目のことです。

支給される期間

病気や怪我で休んだ期間のうち、最初の3日の待期期間を除き、4日目から支給されます。

傷病手当金が支給される期間は、支給開始日から最長1年6ヶ月です。

 

⇒休職4日目から休職終了までの6ヶ月間支給されました。

傷病手当金は一度申請すれば1年6ヶ月分全て支給されるということではなく、1年6ヶ月の間に仕事に復帰したがその後再び同じ病気や怪我により仕事に就けなくなった場合でも、1年6ヶ月の内に数えられます。

被保険者資格喪失後の継続給付について

健康保険資格を喪失した場合でも、資格喪失日の前日(退職日等)までに被保険者期間が継続して1年以上あり、傷病手当金の支給を受けているまたは支給要件を満たしていれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。

⇒会社の規定で休職期間は6ヶ月と決まっており、退職が決まった時点で健康保健の被保険者期間が1年未満だったため、退職後は支給されませんでした。

傷病手当金が支給停止または支給調整される場合

次のうち1つでも当てはまる場合は、傷病手当金が支給停止または支給調整されます。

  1. 休んだ期間に給与の支払いがあった場合
  2. 同じ病気や怪我で障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
  3. 資格喪失(退職)後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合
  4. 過去に労災保険から休業補償給付を受けており、休業補償給付と同じ病気や怪我のために仕事に就けなくなった場合
  5. 出産手当金を同時に受けられる場合

⇒記憶が不確かですが月の途中から休職したので1に該当し、支給額の調整を受けた気がします。

 

病気が再発した場合、2回目の申請は?

1回目の支給が支給期間の最長1年6ヶ月を超え、支給が終了した後に2回目の申請ができるのかどうか不安な方もいらっしゃると思います。

 

私は2回目の申請をしたことがないのですが、健康保険組合や医師に聞いたところ、

社会的治癒をしていない場合、1回目と2回目は同じ病気と判断され受給はできない

と言われました。

 

これは言い換えれば、社会的治癒が成立した場合は二度目の受給も考えられるということです。

「社会的治癒」とは

医学的な治癒という考え方とは異なり最初の発症と再発の間に、症状が消滅して社会復帰(就労など)や日常生活が可能になった、投薬治療を必要とせず外見上治癒した期間が一定程度継続した場合を指します。

社会通念上「治癒」 したものとみなし、最初の発症と再発は同一ではないとするのです。

 

しかし、社会的治癒は法律や規定として定義されたものではないので、治癒した期間は明確に決められておらず、最終的に判断するのはそれぞれの公的医療保険になります。

 

スポンサーリンク

傷病手当金まとめ

休職中は金銭的な不安も感じると思いますが、しっかり心と身体を休めるためにも利用できる制度は利用してもいいと思います。

私はこの制度を利用して休職期間中にある程度生活の保障をしていただけたので、金銭的な不安は感じずに過ごすことができました。

 

長々と堅苦しい話をしてしまいましたが、職場の人や公的医療保険に相談するとよりわかりやすく教えてくれるはずなので、自分が傷病手当金支給要件に該当するのかどうか一度確認してみて下さい。

 

コメント